门诊慢特病跨省异地就医结算政策及流程告知书

广大参保群众：

2024年12月1日起，全国已开展10种门诊慢特病病种相关治疗费用跨省直接结算。现结合克州实际，将待遇结算政策及流程告知如下：

一、跨省异地就医直接结算

（一）跨省直接结算病种范围

跨省直接结算病种为：高血压、糖尿病、尿毒症透析、恶性肿瘤门诊放化疗、器官移植后抗排异治疗、慢性阻塞性肺疾病、类风湿性关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎。

（二）如何就医结算

参保人员异地结算前需申请办理异地就医备案，备案至就医地即可，无需选定就诊定点医疗结构。门诊挂号时参保人员需主动告知定点医疗机构享受异地门诊特病待遇享受直接结算。

（三）直接结算待遇政策（包括10种门诊慢特病）

1.职工医保。

（1）高血压报销比例为90%，年度最高支付限额4500元；

（2）糖尿病报销比例为90%，年度最高支付限额5700元；

（3）慢性阻塞性肺疾病报销比例为90%，年度最高支付限额4000元；

（4）类风湿性关节炎报销比例为90%，年度最高支付限额4200元；

（5）冠心病报销比例为90%，年度最高支付限额6000元；

（6）病毒性肝炎报销比例为90%，年度最高支付限额3000元；

（7）强直性脊柱炎报销比例为90%，年度最高支付限额4000元；

（8）尿毒症透析、恶性肿瘤门诊放化疗、器官移植后抗排异治疗：同级医院住院比例报销，年度无限额。

2.居民医保。

（1）高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、类风湿性关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎：报销比例为90%，年度最高支付限额1000元；

（2）尿毒症透析、恶性肿瘤门诊放化疗、器官移植后抗排异治疗：同级医院住院比例报销，年度无限额。

（四）费用结算详情查询渠道

1.现场查询。可前往克州各医保经办机构查询。

2.线上查询。（1）参保人员可通过新疆医保服务平台（网厅、手机APP、微信小程序、支付宝小程序）、国家医保服务APP线上进行门诊慢特病费用结算查询。（2）拨打克州医保业务咨询电话进行查询。

二、手工报销

（一）手工报销的范围

1.因系统故障等原因导致未能在就医地直接卡结算，返回参保地进行医疗费用的手工报销。

2.尚未实现跨省直接结算的门诊慢特病费用应回参保地按参保地规定手工报销。

（二）报销材料

1.有效身份证件或医保电子凭证或社会保障卡。

2.医药机构收费票据。

3.门急诊费用清单。

4.处方底方。

（三）报销渠道

1.现场办理。尚未实现跨省直接结算的门诊慢特病费用，参保人员可以先垫付医疗费用，再携带报销材料到克州各医保经办机构进行手工报销申请。

2.线上办理。尚未实现跨省直接结算的门诊慢特病费用，参保人员可以先垫付医疗费用，再将报销材料邮寄到克州各医保经办机构进行手工报销申请。

（四）报销流程

1.现场办理。申请—受理—审核—拨付—办结。

2.线上办理。邮寄—申请—受理—审核—拨付—办结。

（五）报销时限

1.现场办理：20个工作日。

2.线上办理：20个工作日。

（六）报销结果查询

1.现场查询。可前往克州各医保经办机构查询。

2.线上查询。（1）参保人员可通过新疆医保服务平台（网厅、手机APP、微信小程序、支付宝小程序）、国家医保服务APP线上进行手工报销费用结算查询。（2）拨打克州医保业务咨询电话进行查询。

三、咨询渠道

克州医保业务热线电话：

克州医疗保障局：0908-4231050、4221210；

阿图什市医疗保障局：0908-4223057、4225135；

阿克陶县医疗保障局：0908-5710206、5720118；

乌恰县医疗保障局：0908-4621705、4621706；

阿合奇县医疗保障局：0908-5623766、5621371。

克州医疗保障局

2024年11月7日